SKIZOFRENIA

SKIZOFRENIA adalah gangguan yang kompleks yang dapat muncul dalam beberapa bentuk.

GEJALA

Ada 2 kategori gejala:
1. gejala positif = gejala tipe I  ditandai munculnya persepsi, pikiran, dan perilaku yang tidak biasa secara menonjol, misalnya: halusinasi, delusi, pikiran dan pembicaraan kacau, dan perilaku katatonik.
2. gejala negatif = gejala tipe II  ditandai hilangnya atau berkurangnya kemampuan di area tertentu, misalnya tidak munculnya perilaku tertentu, afek datar, dan alogia (tidak mau bicara).

Selain gejala2 tsb, terdapat beberapa ciri lain skizofrenia, yang sebenarnya bukan kriteria formal untuk diagnosa namun sering muncul sebagai gejala, yaitu:
1. afek yang tidak tepat (mis. Tertawa saat sedih dan menangis saat bahagia),
2. anhedonia (kehilangan kemampuan untuk merasakan emosi ttt, apapun yang dialami tidak dapat merasakan sedih atau gembira), dan
3. ketrampilan sosial yang terganggu (mis. kesulitan memulai pembicaraan, memelihara hubungan sosial, dan mempertahankan pekerjaan).

BEBERAPA GEJALA POSITIF SKIZOFRENIA

GEJALA DEFINISI & CONTOH
DELUSI Kepercayaan yang tidak sesuai realita; mis. Merasa dirinya Nabi
HALUSINASI Pengalaman indrawi yang tidak nyata; mis. Merasa melihat, mendengar, atau membaui sesuatu yang sebenarnya tidak ada
PIKIRAN DAN BICARA KACAU Pola bicara yang kacau; mis. ‘tidak nyambung’, menyambung kata berdasar bunyinya yang tidak ada artinya
PERILAKU KACAU ATAU KATATONIK Perilaku sangat tidak dapat diramalkan, aneh, dan sangat tidak bertanggung jawab; mis. Tidak bergerak sama sekali dalam waktu lama, tiba-tiba melompat-lompat tanpa tujuan.
Delusi sendiri ada beberapa tipe, lihat PPDGJ III.
BEBERAPA GEJALA NEGATIF SKIZOFRENIA

GEJALA DEFINISI & CONTOH
AFEK DATAR secara emosi tidak mampu memberi respon thd lingkungan sekitarnya; mis. Ketika bicara ekspresi tidak sesuai, tidak ada ekspresi sedih ketika situasi sedih
ALOGIA Tidak mau bicara atau minimal; mis. Membisu bbrp hari
AVOLITION Tidak mampu melakukan tugas berdasar tujuan tertentu (dalam jangka lama); mis. Tidak mampu mandi sendiri, makan sampai selesai, dll.

DIAGNOSA

 Dikenal sebagai gangguan psikologis sejak awal 1800-an
 Kraepelin menyebut dementia praecox (precocious dementia)  gangguan sebagai akibat kemunduran fungsi otak lebih awal
 Eugen Bleuler  schizophrenia, dari bahasa Yunani, Schizein = terbelah dan phren = pikiran  gangguan berupa terbelahnya fungsi psikis dari asosiasi mental, pikiran, dan emosi.
 Sekarang diagnosa berdasar criteria dari DSM-IV, yaitu: adanya gejala yang parah paling tidak selama 1 bulan dan munculnya beberapa gejala paling tidak selama 6 bulan terakhir.
A. Gejala dasar: 2 atau lebih gejala berikut paling tidak selama 1 bulan.
a. Delusi
b. Halusinasi
c. Bicara kacau
d. Motorik kasar terganggu atau perilaku katatonik
e. Gejala negatif
B. Fungsi sosial/pekerjaan: gangguan nyata dalam pekerjaan, prestasi belajar, hubungan interpersonal, dan atau perawatan diri sendiri.
C. Durasi: gangguan berlanjut paling tidak selama 6 bulan, minimal 1 bulan dalam periode ini menunjukkan gejala yang masuk criteria A.

Untuk pedoman diagnosa lebih detail, lihat PPDGJ III.

BEBERAPA TIPE SKIZOFRENIA

TIPE CIRI UTAMA
SKI. PARANOID Deluasi (waham) dan halusinasi dengan tema curiga, diancam, atau waham kebesaran
DISORGANIZED SCHI. Pikiran, bicara, dan perilaku ‘tidak nyambung’, emosi datar atau tidak tepat
SKI. KATATONIK Hampir tidak ada respon thd lingkungan, aspek motorik dan verbal sangat terganggu
UNDIFFERENTIATED SCHI. Klien masuk criteria skizofren tapi tidak dapat masuk kelompok paranoid, disorganized, ataupun katatonik
SKI. RESIDUAL Ada riwayat minimal 1 episode gejala positif yang akut tetapi saat ini tidak menampakkan gejala positif

PROGNOSIS

Skizofrenia sifatnya adalah gangguan yang lebih kronis dan melemahkan dibandingkan gangguan mental yang lain.
 50-80% pasien skizofrenia yang pernah dirawat di RS akan kambuh
 harapan hidup pasien skizofrenia 10 tahun lebih pendek daripada non pasien skizofrenia
 pasien skizofrenia resiko tinggi terhadap gangguan infeksi dan penyakit2 sistem peredaran darah
 10% pasien skizofrenia resiko bunuh diri
 Beberapa factor yang turut berperan dalam prognosis skizofrenia: usia, jenis kelamin, dan sosial budaya

PENDEKATAN TEORITIS TERHADAP SKIZOFRENIA

Beberapa pendekatan teori dalam memandang penyebab skizofrenia dapat dilihat secara jelas dalam tabel-tabel berikut:

TEORI-TEORI BIOLOGI

TEORI DESKRIPSI
Teori genetik Gangguan gen menyebabkan skizofrenia atau minimal rentan thd skizofrenia
Abnormalitas struktur otak Pembesaran jantung mungkin mengindikasikan melemahnya fungsi beberapa area otak, memunculkan berkurangnya fungsi kognitif dan emosi. Penurunan volume dan kepadatan neuron di frontal & temporal cortex dan area limbic menyebabkan berkurangnya fungsi emosi dan kognitif.
Komplikasi saat kelahiran Komplikasi saat lahir, terutama kurangnya oksigen saat lahir menyebabkan kerusakan otak
Terpapar virus saat di kandungan Infeksi virus saat di kandungan merusak otak (mis. Virus TORCH)
Teori neurotransmiter Ketidakseimbangan tingkat atau reseptor dopamine memunculkan gejala, serotonin, GABA, dan glutamat juga turut berperan

SUDUT PANDANG PSIKO-SOSIAL

Meskipun skizofrenia sangat terkait dengan factor biologis, namun banyak riset menunjukkan bahwa factor sosial juga berperan dalam munculnya skizofrenia. Faktor sosial ini meningkatkan resiko kambuhnya skizofrenia tetapi tidak secara langsung menentukan kapan munculnya skizofrenia pertama kali.

SUDUT PANDANG DESKRIPSI
Teori psikodinamik Penolakan ibu saat bayi menyebabkan anak kehilangan kemampuan membedakan antara kenyataan dan non-realita
Pola komunikasi Komunikasi yang tidak lazim antara bayi dan pengasuh di awal kehidupannya (pada bayi dg resiko skizofrenia) mengganggu perkembangan kemampuan bayi untuk berkomunikasi dg orang lain dan meningkatkan stress
Ekspresi emosi Keluarga yang terlalu mengatur dan memusuhi anggotanya yang skizofrenia meningkatkan stress, yang membuatnya kambuh
Penyimpangan sosial dan lingkungan urban Skizofrenia mengganggu fungsi individu dan membuat dia kehilangan status sosial; orang2 di lingkungan urban yang miskin meningkatkan resiko terkea penyakit2 prenatal dan kemungkinan terluka yang menyebabkan skizofrenia
Stress & kambuh Bermacam kejadian yang penuh tekanan meningkatkan kemungkinan kambuh
Teori perilakuan Orang skizofrenia mendapatkan stimulus yang tidak tepat dari lingkungan dan tidak tahu respon yang dapat diterima secara sosial oleh orang lain di lingkungannya
Teori kognitif Gejala skizofrenia muncul dari respon individu terhadap pengalaman indrawi yang aneh.

TRITMEN UNTUK SKIZOFRENIA

Pasien skizofrenia memerlukan tritmen yang komprehensif, artinya memberikan tritmen medis untuk menghilangkan gejala, terapi (psikologis) untuk membantu mereka beradaptasi dengan konsekuensi/akibat dari gangguan tsb, dan layanan sosial untuk membantu mereka dapat kembali hidup di masyarakat dan menjamin mereka dapat memperoleh akses untuk dapat memenuhi kebutuhan hidupnya. Berikut beberapa tritmen yang biasanya diberikan kepada pasien skizofrenia.

TRITMEN UNTUK SKIZOFRENIA

TRITMEN KETERANGAN
Tritmen biologis: terapi obat Pemberian obat2an anti psikotik, minyak ikan
Tritmen sosial dan psikologis – intervensi perilaku, kognitif, dan sosial (melatih ketrampilan berbicara, ketrampilan mengelola diri sendiri, ketrampilan mengelola gejala, terapi kelompok, melatih ketrampilan kerja, dll)
– terapi keluarga (melatih keluarga bagaimana menghadapi perilaku anggotanya yang menderita skizofrenia agar tidak kambuh)
– program tritmen komunitas asertif (menyediakan layanan komprehensif bagi pasien skizofrenia dg dokter ahli, pekerja sosial, & psikolog yang dapat mereka akses setiap saat-terutama bagi yang tidak memiliki keluarga)  tapi di Indonesia masih terlalu mewah ya?
Tritmen lintas budaya Penyembuhan tradisional (dengan doa-doa, upacara adat, jamu, dll) sesuai budaya setempat

Advertisements

AUTISME (bahan kuliah)

DEFINISI DAN KARAKTERISTIK PERILAKU AUTISME

Kriteria Autisme berdasarkan DSM-IV:
A. Harus ada sedikitnya 6 gejala dari (1), (2), dan (3), dengan minimal dua gejala dari (1) dan masing-masing satu gejala dari (2) dan (3).

(1) Gangguan kualitatif dalam interaksi sosial yang timbal balik. Minimal harus ada 2 gejala dari gejala di bawah:

a. tak mampu menjalin interaksi sosial yang cukup memadai: kontak mata sangat kurang, ekspresi muka kurang hidup, gerak-gerik yang kurang terarah,
b. tak bisa bermain dengan teman sebaya,
c. tak dapat merasakan apa yang dirasakan orang lain,
d. kurangnya hubungan emosional dan sosial yang timbal balik.

(2) Gangguan kualitatif dalam bidang komunikasi seperti ditunjukkan oleh minimal satu dari gejala-gejala berikut:

a. bicara terlambat atau bahkan sama sekali tak berkembang (tak ada usaha untuk mengimbangi komunikasi dengan cara lain tanpa bicara),
b. Bila bisa bicara, bicaranya tidak dipakai untuk komunikasi,
c. Sering menggunakan bahasa yang aneh dan diulang-ulang,
d. Cara bermain kurang variatif, kurang imajinatif, dan kurang bisa meniru.

(3) Suatu pola yang dipertahankan dan diulang-ulang dalam perilaku, minat, dan kegiatan. Sedikitnya harus ada satu dari gejala berikut ini:

a. Mempertahankan satu minat atau lebih, dengan cara yang khas dan berlebih-lebihan.
b. Terpaku pada suatu kegiatan yang ritualistik atau rutinitas yang tidak ada gunanya.
c. Ada gerakan-garakan yang aneh, khas, dan diulang-ulang.
d. Seringkali terpukau pada bagian-bagian benda tertentu.

B. Sebelum umur 3 tahun tampak adanya keterlambatan atau gangguan dalam bidang: (1) interaksi sosial; (2) bicara dan berbahasa; (3) cara bermain yang kurang variatif.
C. Bukan disebabkan oleh Sindroma Rett atau Gangguan Disintegratif Masa Kanak.

Karakteristik Perilaku Bermain pada Penyandang Autisme

•perilaku yang khas
•menjaga jarak dengan orang lain
•lebih sering sendiri atau paralel
•bermain lebih sedikit dibanding non autistik
•lebih sedikit menggunakan alat bermain dan kemampuan bermain sangat terbatas
•kesulitan dalam bermain pura-pura dan menirukan sesuatu yang dilakukan orang lain.

ATTENTION DEFICITS AND HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD)

DEFINISI

 kondisi neurologis yang menimbulkan masalah dalam pemusatan perhatian dan hiperaktivitas-impulsivitas, dimana tidak sejalan dengan perkembangan usia anak.
 lebih kepada kegagalan perkembangan dalam fungsi sirkuit otak yang bekerja dalam menghambat monitoring dan kontrol diri, bukan semata-mata gangguan perhatian seperti asumsi selama ini.

2 kategori utama perilaku ADHD

 kurangnya kemampuan memusatkan perhatian
 hiperaktivitas-impulsivitas.

Manifestasi Perilaku

1. Kurangnya kemampuan memusatkan perhatian dapat muncul dalam perilaku:
a. Ketidakmampuan memperhatikan detil atau ceroboh
b. Kesulitan memelihara perhatian terhadap tugas atau aktivitas bermain
c. tidak perhatian saat bicara dengan orang lain
d. Tidak mengikuti perintah dan gagal menyelesaikan tugas
e. sulit mengorganisasikan tugas dan aktivitas

2. hiperaktivitas-impulsivitas sering muncul dalam perilaku:

a. gelisah /tidak tenang di tempat duduk
b. sering meninggalkan tempat duduk di kelas / situasi lain dimana seharusnya duduk tenang
c. berlari atau memanjat berlebihan, selalu terburu-buru atau bergerak terus seperti mesin
d. kesulitan bermain/terlibat dalam aktivitas yang menyenangkan
e. sering menjawab pertanyaan sebelum selesai. (Impulsivitas), berbicara terlalu banyak
f. sulit menunggu giliran (Impl) menyela atau memaksakan pendapat kepada orang lain (Imp)

Diagnosa menurut DSM-IV

A. (1) atau (2)
(1) memenuhi 6 atau lebih gejala kurangnya pemusatan perhatian paling tidak selama 6 bulan pada tingkat menganggu dan tidak sesuai dengan tingkat perkembangan;
(2) memenuhi 6 atau lebih gejala hiperaktivitas-impulsivitas paling tidak selama 6 bulan pada tingkat menganggu dan tidak sesuai dengan tingkat perkembangan

B. Gejala kurangnya pemusatan perhatian atau hiperaktivitas-impulsivitas muncul sebelum usia 7 tahun.
C. Gejala-gejala tsb muncul dalam 2 seting atau lebih (di sekolah, rumah, atau pekerjaan)¨C.Harus ada bukti secara klinis adanya gangguan dalam fungsi sosial, akademik, atau pekerjaan.
D. Gejala tidak terjadi mengikuti gangguan perkembangan pervasive, skizofrenia, atau gangguan psikotik lainnya dan tidak dilihat bersama dengan gangguan mental lain (gangguan suasana hati, gangguan kecemasan, atau gangguan kepribadian).

Mengapa dia ADHD? (FAKTOR PENYEBAB)

 aspek genetik atau biologis
 kelahiran prematur, penggunaan alkohol dan tembakau pada ibu hamil, dan kerusakan otak selama kehamilan
 zat aditif pada makanan, gula, ragi, atau metode pengasuhan anak yang kering
Tapi semua belum yakin…………………….

TRITMEN BAGI ANAK ADHD

 belum ada obat yang dapat menyembuhkan ADHD
 Tapi ada harapan….
Dengan terapi: farmasi, perilaku, dan metode multimodal.

Cara terbaik: kombinasi pengobatan farmasi dan terapi perilaku

PENERAPAN TERAPI “BACK IN CONTROL (BIC)” PADA ANAK ADHD (ATTENTION DEFICITS HIPERACTIVITY DISORDER)

DEFINISI, PENYEBAB, DAN KARAKTERISTIK PERILAKU ANAK ADHD
Gangguan yang berupa kurangnya perhatian dan kiperaktivitas atau yang lebih dikenal dengan Attention Deficits Hiperactivity Disorder (ADHD) dapat kita temui dalam banyak bentuk dan perilaku yang tampak. Sampai saat ini ADHD masih merupakan persoalan yang kontroversial dan banyak dipersoalkan di dunia pendidikan. Beberapa bentuk perilaku yang mungkin pernah kita lihat seperti: seorang anak yang tidak pernah bisa duduk di dalam kelas, dia selalu bergerak; atau anak yang melamun saja di kelas, tidak dapat memusatkan perhatian kepada proses belajar dan cenderung tidak bertahan lama untuk menyelesaikan tugas; atau seorang anak yang selalu bosan dengan tugas yang dihadapi dan selalu bergerak ke hal lain.
ADHD sendiri sebenarnya adalah kondisi neurologis yang menimbulkan masalah dalam pemusatan perhatian dan hiperaktivitas-impulsivitas, dimana tidak sejalan dengan perkembangan usia anak. Jadi disini, ADHD lebih kepada kegagalan perkembangan dalam fungsi sirkuit otak yang bekerja dalam menghambat monitoring dan kontrol diri, bukan semata-mata gangguan perhatian seperti asumsi selama ini. Hilangnya regulasi diri ini mengganggu fungsi otak yang lain dalam memelihara perhatian, termasuk dalam kemampuan membedakan reward segera dengan keuntungan yang akan diperoleh di waktu yang akan datang (Barkley, 1998).
Anak-anak dengan ADHD biasanya menampakkan perilaku yang dapat dikelompokkan dalam 2 kategori utama, yaitu: kurangnya kemampuan memusatkan perhatian dan hiperaktivitas-impulsivitas.
Kurangnya kemampuan memusatkan perhatian dapat muncul dalam perilaku:
a. Ketidakmampuan memperhatikan detil atau melakukan kecerobohan dalam mengerjakan tugas, bekerja, atau aktivitas lain.
b. Kesulitan memelihara perhatian terhadap tugas atau aktivitas bermain
c. Kadang terlihat tidak perhatian ketika berbicara dengan orang lain
d. Tidak mengikuti perintah dan kegagalan menyelesaikan tugas
e. Kesulitan mengorganisasikan tugas dan aktivitas
f. Kadang menolak, tidak suka, atau enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan proses mental yang lama, misalnya: tugas sekolah
g. Sering kehilangan barang miliknya, misal: mainan, pensil, buku, dll
h. Mudah terganggu stimulus dari luar
i. Sering lupa dengan aktivitas sehari-hari

Sedangkan hiperaktivitas-impulsivitas sering muncul dalam perilaku:
a. gelisah atau sering menggeliat di tempat duduk
b. sering meninggalkan tempat duduk di kelas atau situasi lain dimana seharusnya duduk tenang
c. berlari berlebihan atau memanjat-manjat yang tidak tepat situasi (pada remaja atau dewasa terbatas pada perasaan tidak dapat tenang/gelisah)
d. kesulitan bermain atau terlibat dalam aktivitas yang menyenangkan
e. seolah selalu terburu-buru atau bergerak terus seperti mesin
f. berbicara terlalu banyak
g. sering menjawab pertanyaan sebelum selesai diberikan. (Impulsivitas)
h. kesulitan menunggu giliran (Impulsivitas)
i. menyela atau memaksakan pendapat kepada orang lain (Impulsivitas)

Terkadang gejala tersebut juga diikuti oleh agresivitas dalam bentuk:
a. sering mendesak, mengancam, atau mengintimidasi orang lain
b. sering memulai perkelahian
c. menggunakan senjata tajam yang dapat melukai orang lain
d. berlaku kasar secara fisik terhadap orang lain
e. menyiksa binatang
f. menyanggah jika dikonfrontasi dengan korbannya
g. memaksa orang lain melakukan aktivitas seksual

Menurut DSM-IV definisi ADHD sendiri adalah sebagai berikut:
A. (1) atau (2)
(1) memenuhi 6 atau lebih gejala kurangnya pemusatan perhatian paling tidak selama 6 bulan pada tingkat menganggu dan tidak sesuai dengan tingkat perkembangan;
(2) memenuhi 6 atau lebih gejala hiperaktivitas-impulsivitas paling tidak selama 6 bulan pada tingkat menganggu dan tidak sesuai dengan tingkat perkembangan

B. Gejala kurangnya pemusatan perhatian atau hiperaktivitas-impulsivitas muncul sebelum usia 7 tahun.
C. Gejala-gejala tersebut muncul dalam 2 seting atau lebih (di sekolah, rumah, atau pekerjaan)
D. Harus ada bukti nyata secara klinis adanya gangguan dalam fungsi sosial, akademik, atau pekerjaan.
E. Gejala tidak terjadi mengikuti gangguan perkembangan pervasive, skizofrenia, atau gangguan psikotik lainnya dan tidak dilihat bersama dengan gangguan mental lain (gangguan suasana hati, gangguan kecemasan, atau gangguan kepribadian).

Gejala-gejala yang muncul sebagai bentuk kurangnya kemampuan memusatkan perhatian dan hiperaktivitas-impulsivitas terkadang berpengaruh terhadap pengalaman belajar anak karena anak yang menunjukkan gejala-gejala tersebut biasanya akan terlihat selalu gelisah, sulit duduk dan bermain dengan tenang, kesulitan terlibat dalam kegiatan yang mengharuskan antri, menjawab pertanyaan sebelum selesai ditanyakan, kesulitan mengikuti instruksi detail, kesulitan memelihara perhatian dalam waktu panjang ketika mengerjakan tugas, dan sering salah meletakkan barang.
Penelitian terakhir menyebutkan bahwa gejala-gejala pada anak ADHD muncul karena mereka tidak dapat menghambat respon-respon impulsif motorik terhadap input-input yang diterima, bukan ketidakmampuan otak dalam menyaring input sensoris seperti cahaya dan suara (Barkley, 1998).
Walaupun banyak penelitian sudah dilakukan namun sampai saat ini para ahli belum yakin apa penyebab ADHD, namun mereka curiga bahwa sebabnya berkait dengan aspek genetik atau biologis, walaupun mereka juga percaya bahwa lingkungan tumbuh anak juga menentukan perilaku spesifik yang terbentuk. Beberapa faktor yang banyak diduga memicu munculnya gejala ADHD adalah: kelahiran prematur, penggunaan alkohol dan tembakau pada ibu hamil, dan kerusakan otak selama kehamilan. Beberapa faktor lain seperti zat aditif pada makanan, gula, ragi, atau metode pengasuhan anak yang kering juga diduga mendukung munculnya gejala ADHD walaupun belum didukung fakta yang meyakinkan.
TRITMEN BAGI ANAK ADHD
Sampai saat ini belum ada obat yang dapat menyembuhkan ADHD, namun telah tersedia beberapa pilihan tritmen yang telah terbukti efektif untuk menangani anak-anak dengan gejala ADHD. Strategi penanganan tersebut melibatkan aspek farmasi, perilaku, dan metode multimodal.
Metode perubahan perilaku bertujuan untuk memodifikasi lingkungan fisik dan sosial anak untuk mendukung perubahan perilaku (AAP, 2001). Pihak yang dilibatkan biasanya adalah orang tua, guru, psikolog, terapis kesehatan mental, dan dokter. Tipe pendekatan perilakuan meliputi training perilaku untuk guru dan orang tua, program yang sistematik untuk anak (penguatan positif dan token economy), terapi perilaku klinis (training pemecahan masalah dan ketrampilan sosial), dan tritmen kognitif-perilakuan/CBT (monitoring diri, self-reinforcement, instruksi verbal untuk diri sendiri, dan lain-lain) (AAP, 2001).
Metode farmasi meliputi penggunaan psikostimulan, antidepresan, obat untuk cemas, antipsikotik, dan stabilisator suasana hati (NIMH, 2000). Harus diperhatikan bahwa penggunaan obat-obatan ini harus dibawah pengawasan ketat dokter dan ahli farmasi yang terus-menerus melakukan evaluasi terhadap efektivitas penggunaan dan dampaknya terhadap subjek tertentu.
Beberapa penelitian terakhir membuktikan bahwa cara terbaik untuk menangani anak ADHD adalah dengan mengkombinasikan beberapa pendekatan dan metode penanganan. Penelitian yang dilakukan NIMH terhadap 579 anak ADHD menunjukkan bahwa kombinasi terapi obat dan perilaku lebih efektif dibandingkan jika digunakan sendiri-sendiri. Tritmen multimodal khususnya efektif untuk meningkatkan ketrampilan sosial pada anak-anak ADHD yang diikuti gejala kecemasan atau depresi. Ternyata dosis obat yang digunakan lebih rendah jika diikuti dengan terapi perilaku daripada jika diberikan tanpa terapi perilaku.

TERAPI “BACK IN CONTROL (BIC)”
Program terapi “Back in Control” dikembangkan oleh Gregory Bodenhamer. Program terapi ini unik karena dikatakan lebih baik daripada intervensi reward/punishment bagi anak-anak dengan ADHD. Program ini berbasis kepada sistem yang berdasar pada aturan, jadi tidak tergantung pada keinginan anak untuk patuh. Jadi, program ini lebih kepada sistem training bagi orang tua yang kemudian diharapkan dapat menciptakan sistem tata aturan yang berlaku dirumah sehingga dapat merubah perilaku anak. Demi efektivitas program, maka nantinya orang tua akan bekerja sama dengan pihak sekolah untuk melakukan proses yang sama bagi anaknya, ketika dia di sekolah. Orang tua harus selalu melakukan monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan dan konsisten atas program yang dijalankan. Begitu juga ketika program ini dilaksanakan bersama-sama dengan pihak sekolah maka orang tua sangat memerlukan keterlibatan guru dan petugas di sekolah untuk melakukan proses monitoring dan evaluasi.
Dalam program ini, tugas orang tua adalah:
1. Orang tua mendefinisikan aturan secara jelas dan tepat (kita perjelas apa yang kita mau, tidak kurang tidak lebih). Kita buat aturan sejelas mungkin sehingga pengasuh pun dapat mendukung pelaksanaannya tanpa banyak penyimpangan.
2. Jalankan aturan tersebut dengan ketat.
3. Jangan memberi imbalan atau hukuman pada sebuah aturan. Jalankan saja.
4. Jangan pernah berdebat dengan anak tentang sebuah aturan. Gunakan kata-kata kunci yang tidak akan diperdebatkan, misalnya “kamu harus….meskipun…..”

Beberapa masalah yang muncul dalam pelaksanaan program ini antara lain :
1. Kebanyakan orang tua kurang bersedia memberikan reward, sedikit yang benar-benar tidak memberikan hukuman.
2. Kebanyakan orang tua kesulitan menahan untuk berteriak ketika marah kepada anak mereka. Sebenarnya, hal ini justru membuat anak merasa menang dan mengalihkan anak dari aturan yang sebenarnya.

Demikian paparan ringkas tentang terapi BIC untuk penyandang ADHD dan untuk lebih jelasnya, saya mencoba menyusun satu program untuk satu kasus ADHD sebagai ilustrasi bagaimana terapi BIC diterapkan.

ILUSTRASI : KASUS BONA
Bona adalah anak laki-laki berusia 5 tahun dan bersekolah di sebuah TK ternama di Yogya. Penampilan fisiknya gemuk dan tinggi, jauh lebih besar dibandingkan teman-teman seusianya. Ayah ibunya bekerja sebagai karyawan swasta yang bekerja sepanjang hari sehingga Bona lebih banyak diasuh pembantunya. Bona dibawa ke sebuah biro konsultasi psikologi oleh ibunya karena adanya keluhan yang disampaikan pembantu, para tetangga, dan terutama guru-guru di sekolahnya. Pembantu rumah tangga di keluarga tersebut sering sekali berganti karena kebanyakan dari mereka tidak tahan dengan perilaku Bona yang selalu berlarian tanpa henti, membuat berantakan seluruh mainan tanpa menggunakannya untuk bermain (hanya dilempar-lempar kemana saja), sering memukul dan menendang tanpa alasan bahkan terkadang saat memegang benda juga digunakan untuk melempar atau memukul, makan sambil berlarian dan berantakan seluruh makanannya, tidak memperhatikan jika diberitahu sesuatu, suka berteriak-teriak kasar, dan membanting benda-benda terutama jika permintaannya tidak segera dipenuhi.
Orang tua Bona sering merasa tidak nyaman dan serba salah dengan tetangga karena hampir setiap hari ada saja tetangga yang mengadu tentang perilaku Bona kepada anak-anak mereka. Perilaku Bona yang merebut mainan temannya hingga rusak, Bona yang memukul temannya hingga benjol, Bona yang melempar-lempar batu mengenai kaca tetangga, sampai Bona yang memanjat pagar tetangga dan merusakkan tanaman hias mereka, dan masih banyak lagi yang lainnya.
Sementara itu guru di sekolah juga sering sekali menyampaikan keluhan tentang perilaku Bona di sekolah, bahkan Bona beberapa kali diantarkan pulang guru sebelum waktunya. Di sekolah, Bona terlihat kesulitan mengikuti proses belajar karena dia selalu saja berlari dan sulit sekali diminta duduk di kursinya. Guru dan teman-teman lain merasa terganggu karena setiap kali Bona diminta duduk, beberapa detik kemudian sudah berlari-lari lagi keliling ruang kelas sambil mengganggu temannya atau sampai keluar kelas. Ketika teman-temannya belajar mewarnai atau menggambar maka Bona akan meninggalkan kertas gambarnya dalam keadaan kosong atau dengan sedikit coretan yang terlihat asal-asalan. Bona juga sulit sekali diminta melakukan sesuatu oleh gurunya karena setiap kali gurunya berbicara, Bona tidak tahan mendengarkannya sampai selesai. Juga ketika guru mengajukan pertanyaan, terkadang Bona berteriak menjawab meski pertanyaan belum selesai, dan akhirnya jawabannya pun tidak tepat. Beberapa waktu terakhir bahkan gurunya secara implisit menyatakan bahwa Bona sebaiknya di pindah ke sekolah lain yang dapat menanganinya dengan lebih baik karena guru-guru di sekolahnya yang sekarang sudah kewalahan. Orang tuanya bingung sekali dengan kondisi ini sehingga merasa perlu minta bantuan tenaga terapis anak untuk membantu. Mengingat bahwa Bona adalah anak tunggal dan efek dari perilakunya sudah dipandang meresahkan maka ibunya berniat cuti selama beberapa bulan dari pekerjaannya untuk mengatasi masalah anaknya ini.

PROSES TATA LAKSANA PERILAKU BAGI BONA
A. TARGET PERILAKU
Mengingat usia Bona yang 5 tahun dimana kebutuhan sosialisasinya dengan teman sebaya sudah cukup tinggi dan hampir memasuki usia sekolah, sementara Bona masih memiliki masalah dalam memusatkan perhatian dan hiperaktivitas-impulsivitas, maka beberapa perilaku yang menjadi target dalam perubahan perilaku ini adalah:
1. Mampu membereskan mainan dan barang-barang milik Bona sendiri.
2. Mendengarkan orang lain bicara sampai selesai.
3. Mengerjakan aktivitas sampai selesai.
Karena program ini berbasis pada sistem aturan maka perilaku yang menjadi target dapat beberapa (tidak hanya satu) dengan catatan setiap target perilaku akan dibuatkan aturan yang detil dan jelas tentang perilaku yang diharapkan dan tidak diharapkan (dalam program yang direncanakan).

B. RENCANA WAKTU
Waktu yang direncanakan adalah 6 bulan, mengingat bahwa selama waktu itu ibunya akan cuti dari kantor dan dapat secara penuh terlibat dalam program ini untuk terus berada di samping Bona. Waktu 6 bulan ini akan dibagi dalam beberapa tahap untuk memudahkan proses monitoring dan evaluasi.
Tahap pertama adalah training yang dilaksanakan oleh terapis bagi orang tua Bona untuk melatih mereka agar dapat menciptakan aturan dan mengelola program di rumah. Training ini dilakukan selama 1 minggu dilanjutkan dengan membuat program.
Minggu kedua orang tua Bona mulai membuat aturan-aturan yang harus dipatuhi Bona di rumah dengan kontrol dari seluruh warga rumah termasuk pembantu. Jadi seluruh aturan ini secara detil dan jelas disosialisasikan kepada semua orang di rumah. Untuk memudahkan sosialisasi, orang tua Bona menempelkan aturan-aturan tersebut di beberapa tempat di dinding rumah.
Sejalan dengan sosialisasi maka aturan mulai dijalankan dengan monitoring setiap saat oleh ibunya Bona dibantu siapa saja yang di rumah. Evaluasi dilakukan oleh orang tua bersama pembantu setiap hari dan oleh orang tua bersama terapis setiap akhir minggu.

C. PELAKSANA PROGRAM
Program ini dilaksanakan oleh Ibu Bona sebagai manajer program dibantu oleh seluruh anggota keluarga dengan didampingi terapis anak sebagai pemandu program dan nara sumber proses.

D. PROGRAM YANG DIRENCANAKAN
Berdasarkan target perilaku tersebut di bagian A maka dibuatlah aturan-aturan yang detil tentang perilaku yang diharapkan dan tidak diharapkan dari Bona, yaitu:
1. Membereskan mainan dan barang milik Bona sendiri.
Aturan:
a. Memasukkan pensil, penghapus, dan buku ke tas setelah digunakan. (Tidak meninggalkan pensil, penghapus, dan buku di meja belajar, meja tamu, atau di ruang lain)
b. Mengembalikan mainan ke wadahnya setelah digunakan. (Tidak melempar-lempar mainan jika tidak digunakan. Jika melempar-lempar maka harus mengambil kembali dan dikembalikan ke wadahnya.)
2. Mendengarkan orang lain bicara sampai selesai.
Aturan:
a. Menunggu Bapak, Ibu, pembantu, atau teman selesai ketika sedang berbicara tanpa memotong.
b. Tidak pergi ketika Bapak, Ibu, teman, atau pembantu sedang berbicara kepada Bona.
c. Menjawab pertanyaan Bapak, Ibu, teman, atau pembantu jika sudah selesai diucapkan. (Tidak menjawab pertanyaan sebelum selesai.)
d. Menatap wajah Bapak, Ibu, teman, atau pembantu yang sedang berbicara kepada Bona. (Tidak memalingkan muka ketika diajak berbicara.)
3. Mengerjakan aktivitas sampai selesai.
Aturan:
a. Memasang-masang mainan lego sampai berbentuk sesuatu baru dilepas kembali. (Tidak berganti mainan sebelum selesai dimainkan.)
b. Menggambar sampai selesai. (Tidak berganti kertas gambar atau meninggalkannya sebelum gambar selesai dibuat.)
c. Mewarnai bentuk sampai selesai baru berganti kertas.
d. Makan sambil duduk sampai selesai. (Tidak makan sambil berlari-lari keluar rumah.)
Keseluruhan aturan ini disampaikan kepada Bona dengan jelas dan harus yakin bahwa Bona mengerti dengan jelas yang dimaksud dengan aturan ini. Aturan ini kemudian ditulis besar-besar dan ditempel di beberapa bagian rumah, seperti di kamar Bona, ruang bermain, dan dapur untuk selalu mengingatkan orang tua dan pembantu agar terus mendorong pelaksanaan aturan tersebut secara konsisten.

E. EVALUASI PROGRAM
Program bagi Bona ini akan selalu dievaluasi dan dimonitor menggunakan lembar evaluasi dan lembar monitoring yang dibuat saat perencanaan program (contoh lembar evaluasi dan lembar monitoring terlampir). Evaluasi dan monitoring dilakukan ibu Bona sebagai manajer program dan secara berkala akan didiskusikan bersama terapis untuk melihat efektivitas dan kemajuan program.

DAFTAR PUSTAKA

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

Barkley, R. A. (September, 1998). Attention-deficit hyperactivity disorder. Scientific
American, 279: 3.

Barkley, R. A. (1998). Handbook of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (2nd ed.).
New York: Guilford Press.

Cantwell, D. P., & Baker, L. (1991). Association between attention deficit-hyperactivity
disorder and learning disorders. Journal of Learning Disabilities, 24, 88-95.

Carlson, C. L., Pelham, W. E., Jr., Milich, R., & Dixon, J. (1992). Single and combined
effects of methylphenidate and behavior therapy on the classroom performance of children with attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Abnormal Child Psychology, 20, 213-232.

DSM-III-R symptoms for the disruptive behavior disorders. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 210-218.

Hinshaw, S. P., Owens, E. B., Wells, K. C., Kraemer, H. C., Abikoff, H. B., Arnold, L. E., et
al. (2000). Family processes and treatment outcome in the MTA: Negative/ineffective
parenting practices in relation to multimodal treatment. Journal of Abnormal Child
Psychology, 28(6), 555-568.

Jensen, P. S., Martin, D., & Cantwell, D. (1997). Comorbidity in ADHD: Implications for
research, practice, and DSM-IV. Journal of the American Academy of Child Adolescent Psychiatry, 36(8), 1065-1079.

Jensen, P. S., Hinshaw, S. P., Kraemer, H. C., Lenora, N., Newcorn, J. H., Abikoff, H. B., et
al. (2001). ADHD Comorbidity findings from the MTA Study: Comparing Comorbid
Subgroups. Journal of the American Academy of Child Adolescent Psychiatry, 40(2), 147-158.

MTA Cooperative Group. (1999a). Fourteen-month randomized clinical trial of treatment
strategies for attention-deficit hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 56,1073-1086.

National Institute of Mental Health (NIMH). (1999). Questions and answers. NIMH
Multimodal Treatment Study of Children With ADHD. Bethesda, MD: NIMH.

National Institute of Mental Health. (2000). NIMH Research on Treatment for Attention
Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD): The Multimodal Treatment Study—Questions and Answers. [Online]. Available: http://www.nimh.nih.gov/events/mtaqa.cfm.

PENERAPAN TERAPI BERMAIN BAGI PENYANDANG AUTISME (3)

PENDEKATAN TEORITIS PENERAPAN TERAPI BERMAIN PADA PENYANDANG AUTISME

Sebagian besar teknik terapi bermain yang dilaporkan dalam literatur menggunakan basis pendekatan psikodinamika atau sudut pandang analitis. Hal ini sangat menarik karena pendekatan ini secara tradisional dianggap membutuhkan komunikasi verbal yang tinggi, sementara populasi autistik tidak dapat berkomunikasi secara verbal. Namun terdapat juga beberapa hasil penelitian yang menunjukkan penggunaan terapi bermain pada penyandang autisme dengan berdasar pada pendekatan perilakuan (Landreth, 2001). Salah satu contoh penerapan terapi bermain yang menggunakan pendekatan perilakuan adalah The ETHOS Play Session dari Bryna Siegel (Schaefer, Gitlin, & Sandgrund, 1991).
Terdapat beberapa contoh penerapan terapi bermain bagi anak-anak autistik, diantaranya adalah (Landreth, 2001):
1. Terapi yang dilakukan Bromfield terhadap seorang penyandang autisme yang dapat berfungsi secara baik. Fokus terapinya untuk dapat masuk ke dunia anak agar dapat memahami pembicaraan dan perilaku anak yang membingungkan dan kadang tidak diketahui maknanya. Bromfield mencoba menirukan perilaku obsessif anak untuk mencium/membaui semua objek yang ditemui menggunakan suatu boneka yang juga mencium-cium benda. Apa yang dilakukan Bromfield dan yang dikatakannya ternyata dapat menarik perhatian anak tersebut. Bromfield berhasil menjalin komunikasi lanjutan dengan anak tersebut menggunakan alat-alat bermain lain seperti boneka, catatan-catatan kecil, dan telepon mainan. Setelah proses terapi yang berjalan 3 tahun, si anak dapat berkomunikasi secara lebih sering dan langsung.
2. Lower & Lanyado juga menerapkan terapi bermain yang menggunakan pemaknaan sebagai teknik utama. Mereka berusaha masuk ke dunia anak dengan memaknai bahasa tubuh dan tanda-tanda dari anak, seperti gerakan menunjuk. Tidak ada penjelasan detil tentang teknik mereka namun dikatakan bahwa mereka kurang berhasil dengan teknik ini.
3. Wolfberg & Schuler menyarankan penggunaan terapi bermain kelompok bagi anak-anak autistik dan menekankan pentingnya integrasi kelompok yang lebih banyak memasukkan anak-anak dengan kemampuan sosial yan tinggi. Jadi mereka memasangkan anak-anak autistik dengan anak-anak normal dan secara hati-hati memilih alat bermain dan jenis permainan yang dapat memfasilitasi proses bermain dan interaksi di antara mereka. Fasilitator dewasa hanya berperan sebagai pendukung dan mendorong terjadinya proses interaksi yang tepat.
4. Mundschenk & Sasso juga menggunakan terapi bermain kelompok ini. Mereka melatih anak-anak non-autistik untuk berinteraksi dengan anak-anak autistik dalam kelompok.
5. Voyat mendeskripsikan pendekatan multi disiplin dalam penggunaan terapi bermain bagi anak autisme, yaitu dengan menggabungkan terapi bermain dengan pendidikan khusus dan melatih ketrampilan mengurus diri sendiri.

EFEKTIVITAS TERAPI BERMAIN BAGI PENYANDANG AUTISME

Efektivitas penggunaan terapi bermain masih cukup sulit diketahui karena sampai saat ini kebanyakan literatur masih memaparkan hasil kasus per kasus. Namun Bromfield, Lanyado, & Lowery menyatakan bahwa klien mereka menunjukkan peningkatan dalam bidang perkembangan bahasa, interaksi sosial, dan berkurangnya perilaku stereotip, setelah proses terapi. Mereka dikatakan juga dapat mentransfer ketrampilan ini di luar seting bermain.
Wolfberg & Schuler menyatakan bahwa model terapi bermain yang terintegrasi dalam kelompok juga dapat berhasil, dimana program ini ditujukan untuk meningkatkan interaksi sosial dan melatih ketrampilan bermain simbolik. Mundschenk & Sasso juga melaporkan hal yang sama.

PRINSIP-PRINSIP PENERAPAN TERAPI BERMAIN BAGI ANAK AUTISTIK

Terdapat beberapa hal prinsip yang harus dipahami terapis sebelum menerapkan terapi bermain bagi anak-anak autistik, yaitu:
1. Terapis harus belajar “bahasa” yang diekspresikan kliennya agar dapat lebih membantu. Karena itu metode yang disarankan adalah terapi yang berpusat pada klien.
2. Harus disadari bahwa terapi pada populasi ini prosesnya lama dan sangat sulit sehingga membutuhkan kesabaran yang sangat tinggi. Apa yang kita latihkan bagi anak normal dalam waktu beberapa jam mungkin akan memakan waktu bertahun-tahun pada anak autistik. Kondisi ini kadang membuat terapis bosan dan putus asa.
3. Terapis harus menghindari memandang isolasi diri anak sebagai penolakan diri dan tidak memaksa anak untuk menjalin hubungan sampai anak betul-betul siap.
4. Terapis juga harus betul-betul sadar bahwa meskipun anak autistik dapat mengalami kemajuan dalam terapi yang diberikan, ketrampilan sosial dan bermain mereka mungkin tidak akan bisa betul-betul normal. Jika tujuan umum terapi adalah untuk membantu anak dapat memaksimalkan potensi mereka dan memberi mereka kesempatan untuk berfungsi lebih baik dalam hidup mereka, maka keberhasilan sekecil apapun harus dianggap sebagai kemenangan dan harus disyukuri sepenuh hati.

Berdasarkan luasnya batasan terapi bermain maka penerapannya bagi penyandang autisme memerlukan batasan-batasan yang lebih spesifik, disesuaikan dengan karakteristik penyandang autisme sendiri. Pada anak penyandang autisme, terapi bermain dapat dilakukan untuk membantu mengembangkan ketrampilan sosial, menumbuhkan kesadaran akan keberadaan orang lain dan lingkungan sosialnya, mengembangkan ketrampilan bicara, mengurangi perilaku stereotip, dan mengendalikan agresivitas.
Berbeda dengan anak-anak non autistik yang secara mudah dapat mempelajari dunia sekitarnya dan meniru apa yang dilihatnya, maka anak-anak autistik memiliki hambatan dalam meniru dan ketrampilan bermainnya kurang variatif. Hal ini menjadikan penerapan terapi bermain bagi anak autisme perlu sedikit berbeda dengan pada kasus yang lain, misalnya:
1. Tujuan dan target setiap sesi terapi bermain harus spesifik berdasarkan kondisi dan ketrampilan anak, dilakukan dengan bertahap dan terstruktur . Misalnya pada penyandang autisme yang belum terbentuk kontak mata, maka mungkin tujuan terapi bermain dapat diarahkan untuk membentuk kontak mata. Permainan yang dapat dipilih misalnya ci luk ba, lempar tangkap dengan bantuan, ‘lihat ini’, dan lain-lain.
2. Jika secara umum terapi bermain memberikan kebebasan kepada anak untuk berekspresi dan eksplorasi, maka pada anak autisme hal ini akan memerlukan usaha yang lebih keras dari terapis terutama jika anak belum memiliki kesadaran akan dirinya dan dunia sekitarnya sehingga inisiatif belum muncul. Pada kasus seperti ini maka terapis perlu lebih aktif menarik anak untuk masuk dalam forum bermain dengan secara aktif menunjukkan contoh dan menarik anak terlibat. Misalnya dengan menunjuk masing-masing alat bermain yang ada sambil menyebutkan namanya, memberi contoh bagaimana alat bermain itu digunakan, terapis bermain pura-pura dengan tetap berusaha menarik anak terlibat.
3. Jika kesadaran diri dan dunia sekitarnya sudah muncul , maka anak dapat diberikan target yang lebih tinggi misalnya melatih ketrampilan verbal (berbicara) dan ketrampilan sosial. Pada tahap ini maka pelibatan anak dalam forum yang lebih besar, dengan melibatkan anak-anak sebaya lain mungkin lebih membantu. Misalnya anak diajak bernyanyi bersama, dibacakan cerita bersama anak-anak lain, diajak berbicara, dan permainan lainnya.
4. Terapi bermain bagi penyandang autisme dapat ditujukan untuk meminimalkan/menghilangkan perilaku agresif, perilaku menyakiti diri sendiri, dan menghilangkan perilaku stereotip yang tidak bermanfaat. Hal ini dapat dilakukan dengan melatihkan gerakan-gerakan tertentu kepada anak, misalnya tepuk tangan, merentangkan tangan, menyusun balok, bermain palu dan pasak, dan alat bermain yang lain. Dengan mengenalkan gerakan yang lain dan berbagai alat bermain yang dapat digunakan maka diharapkan dapat digunakan untuk mengalihkan agresivitas yang muncul, juga jika anak sering menyakiti diri sendiri. Mengenalkan anak pada permainan konstruktif seperti menyusun balok juga akan memberi kegiatan lain sehingga diharapkan perilaku stereotip yang tidak bermanfaat dapat diminimalkan.

Demikian beberapa hal yang perlu mendapat perhatian dalam terapi bermain bagi penyandang autisme. Namun, disamping beberapa hal tersebut terdapat beberapa hal prinsip yang juga harus diperhatikan, yaitu:
1. Terapi bagi anak penyandang autisme tidak dapat dilakukan hanya dengan terapi tunggal. Mengingat bahwa spektrum hambatan yang dialami anak autism sangat luas dan kompleks, maka terapi bermain sebaiknya dilakukan bersama-sama dengan terapi yang lain, misalnya terapi wicara, terapi medis, dan lain-lain. Rencana program terapi yang dijalankan pun harus disusun dengan terpadu dan terstruktur dengan baik, begitu juga proses evaluasinya.
2. Terapi bermain ini harus dilakukan oleh tenaga terapis yang sudah terlatih dan betul-betul mencintai dunia anak dan pekerjaannya. Hal ini terlebih pada penyandang autisme karena menangani anak autisme memerlukan kesabaran dan keteguhan hati yang tinggi. Jika pada anak non autistik target perubahan perilaku yang dibuat mungkin dapat dicapai dengan cepat dan lebih mudah, maka bagi penyandang autisme belajar perilaku baru memerlukan usaha dan perjuangan yang sangat keras dan belum tentu berhasil memuaskan.
3. Keberhasilan program terapi bermain sangat ditentukan oleh bagus tidaknya kerja sama terapis dengan orang tua dan orang-orang lain yang terlibat dalam pengasuhan anak sehari-hari. Hal ini berkaitan dengan proses transfer ketrampilan yang sudah diperoleh selama terapi yang harus terus dipelihara dan ditingkatkan dalam kehidupan di luar program terapi.

Demikianlah beberapa hal yang menurut saya penting diketahui tentang penerapan terapi bermain bagi anak penyandang autisme. Sekali lagi, harus dicatat bahwa terapi bermain adalah salah satu alternatif saja diantara sekian banyak program terapi yang sudah dikembangkan bagi anak autisme. Masukan dan kritik bagi makalah ini sangat diharapkan demi proses belajar saya dan perbaikan ke depan. Terima kasih.

DAFTAR PUSTAKA

APA. 1994. DSM-IV, 4th Ed. Washington DC: The American Psychiatric Association

Budiman, M., 1997. Tata Laksana Terpadu pada Autisme. Simposium Tata Laksana Autisme oleh Yayasan Autisme Indonesia. Jakarta: tidak diterbitkan

Caldera, Y.M., et al., 1999. Children ‘s Play Preferences, Construction Play with Blocks, and Visual-Spatial Skills: Are They Related? International Journal of Behavior Developmental Psychology. Vol. 23. No. 4,855-872.

Coplan, R.J, et al., 2004. Do You “want “ to Play? Distinguishing Between Conflicted Shyness and Social Disinterest in Early Childhood. International Journal of Behavior Developmental Psychology. Vol. 40. No. 2, 244-258.

Hartini, N., 2004. Pola Permainan Sosial: Upaya Meningkatkan Kecerdasan Emosi Anak, Anima, Vol. 19, No. 3, 271-285

Hoeksema, S.N., 2004. Abnormal Psychology. 3rd ed. New York: McGraw-Hill Companies. Inc.

International Association for Play Therapy (APT), Play Therapy. Diakses dari www. A4pt.org

Landreth, G.L., 2001, Innovations in Play Therapy: Issues, Process, and Special Populations, Philadelphia, Brounner-Routledge

Lyytinen, P., Dikkens, A. M., dan Laakso, M.L. 1997. Language and Symbolic Play in Toddlers. International Journal of Behavior Developmental Psychology. Vol. 21. No. 2, 289-302.

McConnell, R.S., 2002. Interventions to Facilitate Social Interaction for Young Children with Autism: Review of Available Research and Recommendations for Educational Intervention and Future Research. Journal of Autism and Developmental Disorders. Vol. 32. No. 5, October 2002, 351-372

Openheim, D. 1997. The Attachment Doll-Play Interview for Preschoolers. International Journal of Behavior Developmental Psychology. Vol. 20. No. 4, 681-697.

Schaefer,C.E., Gitlin, K, & Sandgrund., 1991, Play Diagnosis & Assessment, Canada: John Wiley & Sons

Sugiarto, S, Prambahan, D.S., & Pratitis, N.T., 2004, Pengaruh Social Story terhadap Kemampuan Berinteraksi Sosial pada Anak Autis, Anima, Vol. 19, N0. 3, 250-270

Sukmaningrum, E., 2001, Terapi Bermain sebagai Salah Satu Alternatif Penanganan Pasca Trauma pada Anak, Jurnal Psikologi, Vol. 8, No. 2, 14-23

Sutadi, R., 1997. Tata Laksana Perilaku pada Penyandang Autisme. Simposium Tata Laksana Autisme oleh Yayasan Autisme Indonesia. Jakarta: tidak diterbitkan

PENERAPAN TERAPI BERMAIN BAGI PENYANDANG AUTISME (1)

PENDAHULUAN

Membicarakan anak tidak dapat meninggalkan pembicaraan tentang bermain. Bermain adalah dunia anak. Dimanapun anak-anak berada dan di waktu apapun, bermain adalah aktivitas utama mereka. Bermain juga suatu bahasa yang paling universal, meskipun tidak pernah dimasukkan sebagai salah satu dari ribuan bahasa yang ada di dunia. Melalui bermain, anak-anak dapat mengekspresikan apapun yang mereka inginkan. Tak diragukan bahwa anak-anak bermain sepanjang waktu yang mereka miliki.
Dilihat dari sudut pandang psikologi, mulai akhir tahun 1800-an bermain dipandang sebagai aktivitas yang penting untuk anak. Sebelumnya, bermain hanya dipandang sebagai ekspresi dari kelebihan energi yang dimiliki anak-anak atau sebagai bagian dari ritual budaya dan agama. Seiring perkembangan waktu, pandangan para ahli tentang bermain berubah dan bermain dipandang sebagai perilaku yang bermakna. Misalnya, menurut Groos (Schaefer, et al., 1991) bermain dipandang sebagai ekspresi insting untuk berlatih peran di masa mendatang yang penting untuk bertahan hidup. Sedang Hall (dalam Schaefer, et al., 1991) melihat bermain sebagai rekapitulasi perkembangan suatu ras dan merupakan media yang penting untuk menyatakan kehidupan dalam diri (inner life) anak. Bahkan menurut Hall tidak ada alat yang dapat mengungkap jiwa anak sebaik permainan boneka.

DEFINISI TERAPI BERMAIN

Sebelum kita sampai pada penjelasan tentang terapi bermain, maka kita perlu memahami dulu tentang definisi bermain. Bermain adalah bagian integral dari masa kanak-kanak, media yang unik untuk memfasilitasi perkembangan ekspresi bahasa, ketrampilan komunikasi, perkembangan emosi, ketrampilan sosial, ketrampilan pengambilan keputusan, dan perkembangan kognitif pada anak-anak (Landreth, 2001). Bermain juga dikatakan sebagai media untuk eksplorasi dan penemuan hubungan interpersonal, eksperimen dalam peran orang dewasa, dan memahami perasaannya sendiri. Bermain adalah bentuk ekspresi diri yang paling lengkap yang pernah dikembangkan manusia. Bermain adalah rangkaian perilaku yang sangat kompleks dan multi-dimensional, yang berubah secara signifikan seiring pertumbuhan dan perkembangan anak, yang lebih mudah untuk diamati daripada untuk didefinisikan dengan kata-kata. Kesulitan dalam mendefinisikan permainan yang dapat diterima banyak pihak adalah karena tidak adanya satu set permainan yang dapat mencakup banyak tipe permainan.
Erikson (dalam Landreth, 2001) mendefinisikan bermain sebagai suatu situasi dimana ego dapat bertransaksi dengan pengalaman dengan menciptakan situasi model dan juga dapat menguasai realitas melalui percobaan dan perencanaan. Moustakas (dalam Landreth, 2001) mendefinisikan permainan sebagai ‘pembiaran pergi’, kebebasan untuk mengalami, membenamkan seseorang secara total dalam momen tersebut sehingga tidak ada lagi beda antara diri dan objek dan diri sendiri dan orang lain. Energi, hidup, spirit, kejutan, peleburan, kesadaran, pembaharuan, semuanya adalah kualitas dalam permainan.
Menurut McCune, Nicolich, & Fenson (dalam Schaefer, et al., 1991) bermain dibedakan dari perilaku yang lain dalam hal: (a) ditujukan demi kesenangan sendiri; (b) fokus lebih pada makna daripada hasil akhir; (c) diarahkan pada eksplorasi subjek untuk melakukan sesuatu pada objek; (d) tanpa mengharapkan hasil serius; (e) tidak diatur oleh aturan eksternal; (f) adanya keterikatan aktif dari pemainnya. Sedangkan Garvey dan Piaget menambahkan bahwa permainan haruslah: (a) menyenangkan; (b) spontan, sukarela, motivasinya instrinsik; (c) fleksibel; dan (d) berkait dengan pertumbuhan fisik dan kognitif.
Sementara Landreth (2001) mendefinisikan terapi bermain sebagai hubungan interpersonal yang dinamis antara anak dengan terapis yang terlatih dalam prosedur terapi bermain yang menyediakan materi permainan yang dipilih dan memfasilitasi perkembangan suatu hubungan yang aman bagi anak untuk sepenuhnya mengekspresikan dan eksplorasi dirinya (perasaan, pikiran, pengalaman, dan perilakunya) melalui media bermain.
International Association for Play Therapy (APT), sebuah asosiasi terapi bermain yang berpusat di Amerika, dalam situsnya di internet mendefinisikan terapi bermain sebagai penggunaan secara sistematik dari model teoritis untuk memantapkan proses interpersonal dimana terapis bermain menggunakan kekuatan terapiutik permainan untuk membantu klien mencegah atau menyelesaikan kesulitan-kesulitan psikososial dan mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang optimal (www.a4pt.org).
Beberapa definisi terapi bermain tersebut mengarah pada beberapa hal penting, yaitu: (a) tipe dan jumlah permainan yang digunakan; (b) konteks permainan; (c) partisipan yang terlibat; (d) urutan permainan; (e) ruang yang digunakan; (f) gaya bermain; (g) tingkat usaha yang dicurahkan dalam permainan.
Berdasarkan banyak definisi tersebut dapat disimpulkan bahwa permainan adalah aktivitas yang mengandung motivasi instrinsik, memberi kesenangan dan kepuasan bagi siapa yang terlibat, dan dipilih secara sukarela. Sementara terapi bermain adalah pemanfaatan permainan sebagai media yang efektif oleh terapis, untuk membantu klien mencegah atau menyelesaikan kesulitan-kesulitan psikososial dan mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang optimal, melalui kebebasan eksplorasi dan ekspresi diri.

PERKEMBANGAN PERILAKU BERMAIN DALAM PENJANGKAAN KONDISI PSIKOLOGIS ANAK-ANAK

Perilaku bermain kemudian menjadi bagian yang penting dari teori-teori psikologi perkembangan. Tulisan Freud tentang perkembangan psikoseksual membuat komunitas ilmiah menaruh perhatian lebih kepada perkembangan awal masa kanak-kanak dan perilaku anak sebagai jalan untuk memahami perkembangan kepribadian masa dewasa. Freud berpendapat bahwa perilaku anak yang terlihat adalah refleksi dari masalah-masalah dan konflik-konflik yang tidak disadari. Kemudian Freud memperluas pandangannya bahwa perilaku bermain merupakan suatu penguasaan yang spesifik dari anak. Namun sejauh ini Freud baru melihat perilaku bermain dalam tataran konsep namun dalam pelaksanaan terapi belum digunakan. Baru oleh Melanie Klein dan Anna Freud (Schaefer, et al., 1991), bermain dimasukkan dalam proses terapiutik. Menggunakan dasar konsep psikoanalisa, mereka memasukkan dan mempopulerkan penggunaan alat-alat permainan dalam penanganan/tritmen yang efektif bagi anak-anak.
Tokoh lain yang mengembangkan permainan sebagai instrument dalam assessmen psikologis adalah Margaret Lowenfeld, yang memperkenalkan apa yang dia sebut “Teknik Miniatur Dunia”. Teknik ini merupakan sistem pertama dalam penggunaan mainan dan objek dalam bentuk mini (miniatur) secara terorganisasi, yang digunakan dalam terapi bermain. Tekniknya ini memperluas fokus perhatian para terapis dari sekedar menginterpretasi menjadi lebih banyak melakukan observasi secara formal dan metodis penggunaan permainan anak dalam situasi terapi. Namun sejauh itu Lowenfeld belum menganjurkan penggunaan teknik tersebut sebagai alat diagnostik.
Selanjutnya Erikson juga mulai mempublikasikan karyanya tentang anak dan remaja. Mendasarkan pada teori perkembangan psikososialnya, Erikson memandang bermain sebagai sebuah ekspresi kombinasi beberapa kekuatan, yaitu: perkembangan individual, dinamika keluarga, dan harapan masyarakat. Maka untuk melakukan observasi terhadap perilaku bermain, seorang observer harus paham betul bagaimana seorang anak dengan usia tertentu dan dari latar belakang komunitas tertentu harus bermain secara tepat. Hanya dengan cara tersebut maka observer dapat mengetahui dan memutuskan apakah perilaku subjek dalam bermain dapat dikatakan memiliki makna umum (normal) atau tidak normal. Seperti juga Freud, Erikson memandang permainan sebagai jalan mengetahui ketidaksadaran subjek.
Piaget dengan teorinya tentang perkembangan kognitif juga memberi perhatian pada perilaku bermain. Menurutnya, perubahan perilaku bermain menunjukkan perkembangan intelektual, sama seperti peningkatan kompetensi individu. Bermain juga menjadi media bagi individu untuk mempraktekkan apa yang sudah dipelajarinya.
Tokoh lain yang mengembangkan penggunaan permainan dalam assessmen adalah Virginia Axline. Axline menyatukannya dengan pendekatan nondirective client-centered milik Rogers yang sebelumnya hanya untuk orang dewasa. Menurut Axline, dalam situasi bermain anak-anak menampilkan diri mereka dengan cara yang paling terus terang, jujur, dan jelas. Perasaan mereka, sikap, dan pikiran-pikiran yang muncul, terbuka dengan jelas dan tanpa usaha untuk ditutup-tutupi. Anak-anak juga belajar memahami diri mereka dan orang lain dengan lebih baik lewat bermain. Mereka belajar bahwa ketika bermain mereka dapat melakukan apapun, menciptakan dunia sendiri, menciptakan atau menghancurkan sesuatu.
Selama tahun-tahun 1930-an sampai 1960-an, bermain oleh para klinisi lebih dipandang sebagai tritmen daripada instrumen penjangka/assessmen. Namun kemudian beberapa ahli mengembangkan permainan sebagai alat diagnostik. Salah satu yang terkenal adalah “Teknik miniatur dunia” hasil karya Lowenfeld, yang dikatakan dapat menentukan taraf perkembangan fungsi anak, meliputi perkembangan : kemampuan bicara, motorik, intelektual, sosial, intrapsikis, dan perkembangan afektif. Setelah mengalami perkembangan yang bagus di tahun-tahun 1950-an, selanjutnya terapi bermain agak surut dan popularitasnya mulai menurun. Sekitar tahun 1960-an para profesional mulai beralih kepada tritmen yang perilakuan, dibatasi waktu, kognitif, dan berorientasi kepada keluarga dan model medis. Terapi bermain hanya menjadi salah satu diantara sekian banyak cara untuk melihat dan memperlakukan anak yang mengalami masalah emosional.
Pada tahun-tahun 1970 – 1980-an permainan anak kembali muncul sebagai teknik utama dalam memahami dan memberi tritmen pada anak. Kemudian para ahli banyak mengembangkan lebih banyak standar objektif untuk mengamati anak dan membanding-bandingkan perilaku bermain. Dengan standar tersebut maka para klinisi dapat memperoleh data tentang perilaku anak melalui permainan, dimana datanya lebih reliabel dan objektif.
Saat ini, perilaku bermain anak dipercaya merupakan refleksi dari bermacam aspek inner life anak, taraf perkembangan fungsi dan kemampuannya. Diantara karakteristik-karakteristik tersebut, yang dapat diamati melalui perilaku bermain anak adalah: perkembangan ego, corak kognitif, kemampuan adaptasi, fungsi bahasa, responsitas emosi dan perilaku, tingkat sosial, perkembangan moral, kemampuan intelektual, gaya coping, teknik pemecahan masalah, dan bagaimana anak memandang dan memaknai dunia disekitarnya.

PENERAPAN TERAPI BERMAIN BAGI PENYANDANG ADHD (3)

PENYEBAB ADHD

Sampai saat ini belum jelas faktor apa yang dapat menyebabkan munculnya ADHD, meskipun banyak penelitian yang dilakukan dalam bidang neurologi dan ilmu genetika sepertinya menunjukkan sedikit titik terang. Banyak peneliti mencurigai faktor genetik dan biologis sebagai penyebab ADHD, meskipun lingkungan tempat anak tumbuh dan berkembang juga membantu menentukan perilaku anak yang spesifik.
Studi terhadap gambar otak menunjukkan bagian mana dari otak anak-anak ADHD yang tidak berfungsi dan penyebab tidak berfungsinya bagian itu belum diketahui, namun diduga berkaitan dengan mutasi beberapa gen. Selain faktor genetik tersebut, terdapat beberapa faktor yang sering dikatakan memiliki kontribusi dalam munculnya ADHD, diantaranya: kelahiran prematur, konsumsi alkohol dan tembakau (rokok) saat ibu hamil, terpapar timah dalam kadar tinggi, dan kerusakan otak sebelum lahir. Beberapa pihak lagi mengklaim bahwa zat aditif pada makanan, gula, ragi, dan pola asuh yang kering dapat memunculkan ADHD, namun pendapat ini kurang didukung fakta dan data yang akurat (Barkley, 1998; NIMH, 1999).

BAGAIMANA MENDETEKSI ANAK MENGALAMI ADHD?

Terkadang kita melihat ada anak-anak yang terlihat sangat aktif dan tidak memperhatikan jika belajar di kelas. Namun, hal tersebut dapat saja merupakan sesuatu yang normal jika kita tilik dari usia mereka. Kita dapat mengarahkan pada diagnosa ADHD jika perilaku yang muncul tersebut sangat tidak sesuai dengan usia perkembangan mereka.
Terdapat beberapa kriteria dalam DSM-IV yang membantu kita melakukan deteksi terhadap anak-anak dengan gangguan ADHD. Seorang anak harus menampakkan beberapa karakteristik untuk dapat didignosa secara klinis mengalami ADHD.
Keparahan  perilaku tersebut harus lebih sering muncul pada anak tersebut jika dibandingkan dengan anak-anak lain dalam tahap perkembangan yang sama
Waktu muncul  paling tidak beberapa gejala uncul sebelum usia 7 tahun
Durasi  perilaku harus sudah muncul paling tidak 6 bulan sebelum evaluasi
Dampak  gejala harus menimbulkan dampak negatif pada kehidupan akademik dan sosial anak.
Seting  gejala harus muncul pada beberapa seting dalam kehidupan anak.

Kriteria yang diberikan oleh DSM-IV untuk membantu kita menegakkan diagnosa ADHD dapat kita lihat berikut ini.
A. (1) atau (2)
(1) memenuhi 6 atau lebih gejala kurangnya pemusatan perhatian paling tidak selama 6 bulan pada tingkat menganggu dan tidak sesuai dengan tingkat perkembangan;
(2) memenuhi 6 atau lebih gejala hiperaktivitas-impulsivitas paling tidak selama 6 bulan pada tingkat menganggu dan tidak sesuai dengan tingkat perkembangan
B. Gejala kurangnya pemusatan perhatian atau hiperaktivitas-impulsivitas muncul sebelum usia 7 tahun.
C. Gejala-gejala tersebut muncul dalam 2 seting atau lebih (di sekolah, rumah, atau pekerjaan)
D. Harus ada bukti nyata secara klinis adanya gangguan dalam fungsi sosial, akademik, atau pekerjaan.
E. Gejala tidak terjadi mengikuti gangguan perkembangan pervasive, skizofrenia, atau gangguan psikotik lainnya dan tidak dilihat bersama dengan gangguan mental lain (gangguan suasana hati, gangguan kecemasan, atau gangguan kepribadian).

TERAPI UNTUK PENYANDANG ADHD

Sampai saat ini belum ada obat yang dapat menyembuhkan ADHD, namun telah tersedia beberapa pilihan tritmen yang telah terbukti efektif untuk menangani anak-anak dengan gejala ADHD. Strategi penanganan tersebut melibatkan aspek farmasi, perilaku, dan metode multimodal.
Metode perubahan perilaku bertujuan untuk memodifikasi lingkungan fisik dan sosial anak untuk mendukung perubahan perilaku (AAP, 2001). Pihak yang dilibatkan biasanya adalah orang tua, guru, psikolog, terapis kesehatan mental, dan dokter. Tipe pendekatan perilakuan meliputi training perilaku untuk guru dan orang tua, program yang sistematik untuk anak (penguatan positif dan token economy), terapi perilaku klinis (training pemecahan masalah dan ketrampilan sosial), dan tritmen kognitif-perilakuan/CBT (monitoring diri, self-reinforcement, instruksi verbal untuk diri sendiri, dll) (AAP, 2001).
Metode farmasi meliputi penggunaan psikostimulan, antidepresan, obat untuk cemas, antipsikotik, dan stabilisator suasana hati (NIMH, 2000). Harus diperhatikan bahwa penggunaan obat-obatan ini harus dibawah pengawasan ketat dokter dan ahli farmasi yang terus-menerus melakukan evaluasi terhadap efektivitas penggunaan dan dampaknya terhadap subjek tertentu.
Beberapa penelitian terakhir membuktikan bahwa cara terbaik untuk menangani anak dengan ADHD adalah dengan mengkombinasikan beberapa pendekatan dan metode penanganan. Penelitian yang dilakukan NIMH terhadap 579 anak ADHD menunjukkan bahwa kombinasi terapi obat dan perilaku lebih efektif dibandingkan jika digunakan sendiri-sendiri. Tritmen multimodal khususnya efektif untuk meningkatkan ketrampilan sosial pada anak-anak ADHD yang diikuti gejala kecemasan atau depresi. Ternyata dosis obat yang digunakan lebih rendah jika diikuti dengan terapi perilaku daripada jika diberikan tanpa terapi perilaku.
Salah satu terapi perilaku yang dapat diberikan bagi anak-anak ADHD adalah dalam bentuk permainan, yang kemudian sering disebut terapi bermain.

PRINSIP-PRINSIP PENERAPAN TERAPI BERMAIN BAGI ANAK ADHD
Berdasarkan luasnya batasan terapi bermain maka penerapannya bagi penyandang ADHD memerlukan batasan-batasan yang lebih spesifik, disesuaikan dengan karakteristik penyandang ADHD sendiri. Pada anak penyandang ADHD, terapi bermain dapat dilakukan untuk membantu mengendalikan aktivitas yang berlebihan (hiperaktivitas), melatih kemampuan mempertahankan perhatian pada objek tertentu, mengembangkan ketrampilan menunggu giliran, dan mengendalikan tingkat agresivitas. Tentu saja pemberian terapi perilaku ini akan kurang efektif tanpa dibarengi dengan tritmen yang berupa obat-obatan yang membantu untuk mengendalikan agresivitas, memberikan ketenangan kepada anak, dan mengurangi kecemasan.
Pada prinsipnya terapi bermain digunakan untuk menjadi media bagi anak untuk:
1. mengalihkan perhatiannya dari aktivitas yang berlebihan namun tidak bermanfaat
2. melatih anak melakukan tugas satu persatu
3. melatih anak menunggu giliran
4. mengalihkan sasaran agresivitas.

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemberian terapi bermain bagi anak ADHD adalah:
1. Tujuan dan target setiap sesi terapi bermain harus spesifik berdasarkan kondisi dan ketrampilan anak, dilakukan dengan bertahap, terstruktu,r dan konsistensi. Salah satu yang perlu diperhatikan pada anak ADHD adalah sensitivitas mereka terhadap perubahan sehingga kita harus membantu menciptakan sesuatu yang rutin untuk mereka. Dalam hal ini konsistensi yang dapat diciptakan terapis misalnya dalam hal waktu, aturan bermain, tempat, dan jumlah alat permainan. Pemilihan ini harus didasarkan pada kondisi anak dan target perilaku yang dituju.
2. Permainan yang digunakan harus dipecah-pecah menjadi komponen-komponen kecil yang diajarkan satu persatu dengan tahap dan cara yang sama. Mereka selalu sulit mengorganisasikan waktu sehingga kita harus membantu untuk memecah-mecah tugas menjadi komponen-komponen kecil yang sederhana. Misalnya: acara menggambar di bagi dalam kegiatan mengambil kertas, mengambil pensil, mengambil crayon, dst.
3. Terapi diberikan dalam beberapa tahap, pertama dengan satu anak satu terapis dalam tempat terapi khusus, kemudian perlahan-lahan anak akan dilibatkan dalam permainan bersama anak lain (sebaiknya yang tidak ADHD), dan jika sudah memungkinkan maka anak dilibatkan dalam kelompok yang lebih besar. Permainan sosial ini harus dirancang terapis dan orang tua untuk membantu anak mengembangkan ketrampilan bersosialisasi.
4. Terapi bagi anak penyandang ADHD tidak dapat dilakukan hanya dengan terapi tunggal. Mengingat bahwa gangguannya berkaitan dengan sirkuit di dalam otak, maka terapi bermain sebaiknya dilakukan bersama-sama dengan terapi yang lain, yaitu terapi farmakologi. Rencana program terapi yang dijalankan pun harus disusun dengan terpadu dan terstruktur dengan baik, begitu juga proses evaluasinya.
5. Terapi bermain ini harus dilakukan oleh tenaga terapis yang sudah terlatih dan betul-betul mencintai dunia anak dan pekerjaannya. Hal ini terlebih pada penyandang ADHD karena menangani anak ADHD memerlukan kesabaran dan keteguhan hati yang tinggi. Jika pada anak non ADHD target perubahan perilaku yang dibuat mungkin dapat dicapai dengan cepat dan lebih mudah, maka bagi penyandang ADHD untuk mengendalikan perilaku mereka saja mungkin sulit.
6. Keberhasilan program terapi bermain sangat ditentukan oleh bagus tidaknya kerja sama terapis dengan orang tua dan orang-orang lain yang terlibat dalam pengasuhan anak sehari-hari. Hal ini berkaitan dengan proses transfer ketrampilan yang sudah diperoleh selama terapi yang harus terus dipelihara dan ditingkatkan dalam kehidupan di luar program terapi.
7. Jika secara umum terapi bermain memberikan kebebasan kepada anak untuk berekspresi dan eksplorasi, maka pada anak ADHD hal ini justru akan digunakan untuk memperkenalkan aturan-aturan dan mengendalikan perilaku
8. Terapi bermain bagi penyandang ADHD dapat ditujukan untuk meminimalkan/menghilangkan perilaku agresif, perilaku menyakiti diri sendiri, dan menghilangkan perilaku berlebihan yang tidak bermanfaat. Hal ini dapat dilakukan dengan melatihkan gerakan-gerakan tertentu kepada anak, misalnya tepuk tangan, merentangkan tangan, menyusun balok, bermain palu dan pasak, dan alat bermain yang lain. Dengan mengenalkan gerakan yang lain dan berbagai alat bermain yang dapat digunakan maka diharapkan dapat digunakan untuk mengalihkan agresivitas yang muncul, juga jika anak sering berlarian tak bertujuan. Mengenalkan anak pada permainan konstruktif seperti menyusun balok juga akan membantu anak mengenal urutan dan membantu mengembangkan ketrampilan motorik.

Demikianlah beberapa hal yang menurut saya penting diketahui tentang penerapan terapi bermain bagi anak ADHD. Sekali lagi, harus dicatat bahwa terapi bermain adalah salah satu alternatif saja diantara sekian banyak program terapi yang sudah dikembangkan bagi anak ADHD dan selalu dilakukan bersamaan dengan tritmrn yang lain. Masukan dan kritik bagi makalah ini sangat diharapkan demi proses belajar saya dan perbaikan ke depan. Terima kasih.

DAFTAR PUSTAKA

APA. 1994. DSM-IV, 4th Ed. Washington DC: The American Psychiatric Association

Barkley, R.A. 1998. Attention-deficit hyperactivity disorder. Scientific American, 279:3.

Barkley, R.A. 1997. Behavioral inhibition, sustained attention, & executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin, 121:1, 65-94

Budiman, M., 1997. Tata Laksana Terpadu pada Autisme. Simposium Tata Laksana Autisme oleh Yayasan Autisme Indonesia. Jakarta: tidak diterbitkan

Caldera, Y.M., et al., 1999. Children ‘s Play Preferences, Construction Play with Blocks, and Visual-Spatial Skills: Are They Related? International Journal of Behavior Developmental Psychology. Vol. 23. No. 4,855-872.

Coplan, R.J, et al., 2004. Do You “want “ to Play? Distinguishing Between Conflicted Shyness and Social Disinterest in Early Childhood. International Journal of Behavior Developmental Psychology. Vol. 40. No. 2, 244-258.

Hartini, N., 2004. Pola Permainan Sosial: Upaya Meningkatkan Kecerdasan Emosi Anak, Anima, Vol. 19, No. 3, 271-285

Hoeksema, S.N., 2004. Abnormal Psychology. 3rd ed. New York: McGraw-Hill Companies. Inc.

International Association for Play Therapy (APT), Play Therapy. Diakses dari www. A4pt.org

Landreth, G.L., 2001, Innovations in Play Therapy: Issues, Process, and Special Populations, Philadelphia, Brounner-Routledge

Lyytinen, P., Dikkens, A. M., dan Laakso, M.L. 1997. Language and Symbolic Play in Toddlers. International Journal of Behavior Developmental Psychology. Vol. 21. No. 2, 289-302.

McConnell, R.S., 2002. Interventions to Facilitate Social Interaction for Young Children with Autism: Review of Available Research and Recommendations for Educational Intervention and Future Research. Journal of Autism and Developmental Disorders. Vol. 32. No. 5, October 2002, 351-372

National Institute of Mental Health (NIMH), 1999. Questions and Answers. NIMH Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. Bethesda, MD: NIMH

Openheim, D. 1997. The Attachment Doll-Play Interview for Preschoolers. International Journal of Behavior Developmental Psychology. Vol. 20. No. 4, 681-697.

Schaefer,C.E., Gitlin, K, & Sandgrund., 1991, Play Diagnosis & Assessment, Canada: John Wiley & Sons

Sugiarto, S, Prambahan, D.S., & Pratitis, N.T., 2004, Pengaruh Social Story terhadap Kemampuan Berinteraksi Sosial pada Anak Autis, Anima, Vol. 19, N0. 3, 250-270

Sukmaningrum, E., 2001, Terapi Bermain sebagai Salah Satu Alternatif Penanganan Pasca Trauma pada Anak, Jurnal Psikologi, Vol. 8, No. 2, 14-23

U.S. Department of Education. 2003. Identifying and Treating Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Resourse for School and Home. From: http://www.ed.gov/offices/OSERS/OSEP.

PENERAPAN TERAPI BERMAIN BAGI PENYANDANG ADHD (2)

PENGGUNAAN TERAPI BERMAIN SEBAGAI TEKNIK PSIKOTERAPI

1. Nilai Terapiutik dari Permainan
Bermain pada anak-anak ibarat berbicara pada orang dewasa. Jika diberikan kesempatan, maka anak akan mengeluarkan perasaan dan kebutuhan dengan ekpresi atau tindakan atau proses – takut, puas, marah, bahagia, frustasi – menyerupai orang dewasa. Mungkin anak tidak dapat mengatakan apa yang dia rasakan atau bagaimana mereka terpengaruh oleh peristiwa-peristiwa dalam hidupnya. Tapi dengan adanya orang dewasa yang peduli, sensitif, dan empati, mereka akan memperlihatkan perasaan atau peristiwa yang mempengaruhi dirinya melalui permainan (Landreth,2001). Saat anak mengeluarkan perasaannya melalui permainan, maka mereka membawa perasaan tersebut ke dalam tingkat kesadaran, sehingga akhirnya mereka akan terbuka, menerima, dan belajar mengendalikan atau menolaknya (Axline dalam Landreth, 2001). Hartup & Smothergill (dalam Landreth, 2001) menyatakan bahwa dalam bermain, anak dapat mengurangi tegangan, mengendalikan kecemasan, merespon secara wajar, atau memanifestasikannya dalam penerimaan. Saat anak mengulang kembali pengalamannya dalam bermain imajinatif, mereka dapat mengatasi masalah atau mengatasi ketakutannya, dan menyembuhkan luka hatinya (Weissbourd dalam Landreth, 2001).
Permainan untuk memfasilitasi ekspresi diri dapat berupa bentuk-bentuk berikut:
 Mainan kehidupan nyata. Boneka yang terdiri atas keluarga (ibu, bapak, anak), boneka rumah-rumahan, binatang peliharaan, atau tokoh kartun dapat menjadi media untuk mengekpresikan perasaan secara langsung. Terapis juga dapat menggunakan mainan keseharian seperti mobil-mobilan, alat masak memasak tiruan, kartu bergambar , atau kapal-kapalan untuk melihat pengalaman hidup klien.
 Mainan pelepas agresivitas-bermain peran. Klien dapat mengkomunikasikan emosi yang terpendam melalui mainan atau materi seperti karung tinju, boneka tentara, boneka dinosaurus dan hewan-hewan buas, pistol dan pisau mainan, boneka orang, dan balok kayu.
 Mainan pelepas emosi dan ekspresi kreativitas. Pasir, air, balok, atau lilin dapat menjadi sarana klien mengekspresikan emosi atau kreativitasnya.

2. Kepada Siapa Terapi Bermain Diberikan
Terapi bermain dapat dipakai baik sebagai asesmen maupun sebagai terapi. Sebagai sebuah terapi, terapi bermain dapat diberikan antara lain kepada anak yang:
 Mempunyai pengalaman diperlakukan dengan kejam & diabaikan
Perlakuan yang kejam (seperti perkosaan, serangan fisik, pukulan) dan pengabaian menyebabkan konflik diri dan masalah hubungan yang serius, dan terapi bermain memungkinkan klien mengembangkan mekanisme penyelesaian masalah dan adaptasi (Klem dan Peres dalam Landreth, 2001). Hal ini dikemukakan juga dalam tulisan Sukmaningrum (2001) yang menunjukkan efektivitas terapi bermain sebagai alternatif penanganan anak-anak yang mengalami trauma karena kekerasan massal.
 Agresif
Perilaku agresif seringkali berakar dari keinginan, harapan, atau perasaan yang tidak dapat diekspresikan. Dalam terapi bermain, klien dapat bebas bereksprimen melakukan perilaku yang lebih efektif (Levy dalam Landreth, 2001).
 Gangguan emosi dan skizofren
Terapi bermain memberikan suasana yang aman dimana anak yang emosinya terganggu dapat bermain peran mengungkapkan emosi terpendamnya dan belajar untuk mengatasi lingkungannya dengan lebih baik (Gumaer dan Landreth dalam Landreth, 2001). Penelitian Irwin (dalam Landreth, 2001) menunjukkan bahwa terapi bermain juga dapat diterapkan pada anak dengan gangguan mental seperti skizofren.
 Takut dan cemas
Terapi bermain menyediakan lingkungan yang aman dan penerimaan sehingga klien bebas mengekspresikan ketakutan dan kecemasannya, misalnya pada anak yang fobia sekolah. Saat rasa takut dan cemas terekspresikan maka selanjutnya klien akan mampu mengendalikan perasaan tersebut dan berkembang lebih sehat (Levy, Straughan, Landreth dkk, dan Milos & Reis dalam Landreth, 2001).
 Mengalami masalah Penyesuaian sosial
Penelitian Coplan, Prakash, O’Neil, dan Armer (2004) pada anak-anak usia 3-5 tahun menunjukkan bahwa terapi bermain dapat digunakan untuk melihat penarikan diri secara sosial berdasarkan kecemasan sosial dan ketidaktertarikan sosial. Penelitian Openheim (1997) menunjukkan bahwa terapi bermain dengan boneka mengurangi gangguan berpisah (separation) anak prasekolah, terutama berpisah dari ibu.
 Kesulitan bicara
Penelitian Lyytinen, Dikkens, dan Laakso (1997) menunjukkan bahwa bermain simbolik terbukti dapat meningkatkan kemampuan berbahasa anak usia dini.
 Mengalami gangguan visual spatial
Penelitian yang dilakukan oleh Caldera, Culp, O’Brien, Tonglio, Alvaren, dan Huston (1999) menunjukkan bahwa bermain dengan menggunakan permainan yang maskulin dan manipulatif, misalnya bermain bola, dapat meningkatkan kemampuan visual-spatial pada anak. Jadi anak dengan gangguan koordinasi tubuh (clumcy) dapat diterapi dengan bermain maskulin dan manipulatif.
 Anak penyandang Autism
Penyandang autism biasanya hidup dalam dunia sendiri dan “terisolasi” dari dunia sosialnya. Menurut hasil penelitian McConnell (2002) prosedur intervensi melalui permainan dengan teman sebaya dapat membantu penyandang autisme membangun kesadarannya akan dunia sekitarnya dan akan keberadaan orang lain. Kemampuan berinteraksi sosial anak autism ini juga dapat ditingkatkan melalui permainan dalam bentuk pemberian cerita sosial (social story) kepada mereka (Sugiarto, dkk., 2004).
Disamping diberikan kepada mereka sebagai bentuk terapi, ternyata sebuah penelitian yang dilakukan oleh Hartini (2004) menunjukkan bahwa bentuk permainan sosial dapat meningkatkan kecerdasan emosi pada anak-anak pra-sekolah. Hal ini ditunjukkannya dari hasil penelitian yang dilakukan terhadap anak-anak pra-sekolah di Surabaya.

3. Prosedur dalam Terapi Bermain
Fase Persiapan
Sebelum memasuki fase terapi bermain anak harus disiapkan sehingga mereka tahu apa yang akan dihadapi dan akan dilakukannya. Beberapa orang tua tidak cukup menyiapkan anak mereka, karena mereka tidak tahu apa yang harus dikatakan, atau takut anak tidak mau mengikuti terapi saat mereka memberi tahu bahwa anak akan menjalani terapi. Orang tua sebaiknya memberi tahu bahwa anak akan bertemu dengan terapis dalam ruang khusus dimana disana banyak mainan setiap minggu dan menjelaskan bahwa proses ini akan membantu anak menemukan hal yang lebih baik.

Proses Terapi Bermain
Moustakas (dalam Landreth, 2001) menggambarkan lima tahap dimana anak yang mengalami gangguan emosi berkembang menuju ekspresi diri dan kesadaran diri dalam proses terapi permainan:
1) Emosi negatif terekspresikan secara menyebar ditempat klien bermain. Misalnya ekspresi dari reaksi terhadap kekerasan tersebar pada ruang bermain, alat permainan, atau pada terapis.
2) Anak mengekspresikan emosi yang bertentangan, misalnya antara kecemasan dengan kekasaran.
3) Anak lebih fokus dalam mengekspresikan emosi negatif, misalnya pada orang tua, diri sendiri, atau orang lain dalam hidupnya.
4) Emosi dan sikap yang bertentangan, negatif dengan positif, kembali terjadi dengan fokus pada orang tua, diri anak, atau orang lain.
5) Anak mengekspresikan tilikan diri dan pemahaman atas emosi negatif ataupun positif yang ada pada dirinya dengan jelas, terbedakan, terpisah, dan realistik dengan sikap positif yang lebih dominan.

Axline (dalam Landreth, 2001) menggambarkan proses tahapan ekspresi diri klien melalui permainan sebagai berikut: pada saat sesi terapi berkembang, banyak sikap dan emosi klien yang diekspresikan secara simbolik dari permainan ke permainan, dari klien ke orang khayalan, dari klien ke orang yang sesungguhnya, dan dari anak ke objek emosinya. Pada akhir terapi, klien bertanggung jawab atas emosinya tersebut, dan mengekspresikan diri secara jujur dan terbuka melalui permainan. Klien akan menyadari emosinya, dan belajar mengontrol ataupun menghilangkan emosi tersebut. Dalam terapi ini dibutuhkan lingkungan yang menerima tanpa syarat dan aman.

Hal Penting Sesudah Terapi Bermain
Terapis harus menjelaskan pada orang tua bahwa setelah sesi terapi selesai mereka jangan bertanya pada anak tentang apa yang terjadi atau bagaimana perasaan anak selama sesi berlangsung. Ini untuk menjamin anak merasa aman, privasinya terjaga, dan dipercaya. Akan tetapi hal tersebut diperbolehkan jika anak yang lebih dulu memulai pembicaraan tentang sesi yang berlangsung. Terapis juga harus mengkomunikasikan kepada orang tua jika memberikan pekerjaan rumah seperti menggambar atau melukis.

Karakteristik Kepribadian Terapis Bermain yang Efektif
a. Secara tulus tertarik pada dunia anak dan mampu mengembangkan hubungan yang hangat dan menyenangkan
b. Penerimaan tanpa syarat terapis terhadap anak dan tidak mengharapkan adanya hal yang lain pada anak
c. Terapis menciptakan rasa aman dan kebebasan dalam hubungan dengan anak sehingga anak merasa bebas bereksplorasi dan mengekspresikan diri sepenuhnya.
d. Terapis selalu sensitif terhadap perasaan anak dan dengan hati-hati merefleksikan perasaan tersebut sehingga anak mengembangkan pengertian diri
e. Terapis percaya bahwa anak dapat bertanggung jawab dalam bertindak, menghargai, dan membiarkan anak menunjukkan kemampuannya menyelesaikan masalah pribadi.
f. Terapis percaya pengarahan diri anak, membiarkan anak memimpin di segala area hubungan dan tidak mengarahkan anak dalam bermain atau berbicara.
g. Terapis menghargai peningkatan proses terapiutik yang alami dan tidak terburu-buru.
h. Terapis membangun batasan terapiutik yang membantu anak menerima tanggung jawab dari hubungan personal yang tepat.

DEFINISI DAN KARAKTERISTIK PERILAKU ANAK DENGAN ADHD (ATTENTION DEFICITS & HIPERACTIVITY DISORDER)

ADHD adalah salah satu kondisi neurologis yang melibatkan gangguan pada proses memusatkan perhatian dan perilaku hiperaktivitas dan impulsivitas, yang tidak sejalan dengan tingkat usia anak. Hal ini menunjukkan bahwa ADHD bukan semata-mata gangguan perhatian seperti asumsi yang selama ini ada, namun lebih kepada kegagalan perkembangan fungsi sirkuit otak yang memonitor kontrol diri dan inhibisi. Hilangnya regulasi diri ini mengganggu fungsi otak yang lain yang penting untuk memelihara perhatian, termasuk kemampuan untuk menunda imbalan (Barkley, 1998). Perilaku anak dengan ADHD juga meliputi aktivitas motorik yang berlebihan. Anak-anak yang mengalami ADHD menunjukkan beberapa macam gejala dan tingkat keparahan yang berbeda-beda.
Anak-anak dengan ADHD umumnya menunjukkan perilaku yang secara umum dibagi dalam dua kelompok, yaitu: kurangnya kemampuan memelihara perhatian dan hiperaktivitas-impulsivitas. Hal ini membuat APA (American Psychiatric Association) dalam DSM-IV membagi gangguan ini dalam 3 jenis, yaitu: yang gejala utamanya kurang perhatian; gejala utama hiperaktivitas-impulsivitas; dan kombinasi kedua tipe tersebut (Barkley, 1997). Anak yang hiperaktif akan selalu tampak tidak tenang, sulit duduk tenang dan bermain dengan diam, dan selalu bergerak seolah-olah digerakkan oleh mesin. Anak-anak yang impulsive kadang kesulitan berpartisipasi dalam tugas yang mengharuskan antri (menunggu giliran). Kadang juga terlihat selalu berpindah-pindah dari satu tugas ke tugas yang lain sebelum menyelesaikan tugas-tugas sebelumnya atau menjawab pertanyaan yang diajukan seelum diminta atau sebelum pertanyaan selesai. Kurangnya kemampuan memusatnya perhatian pada anak ADHD mempengaruhi proses belajar karena membuat mereka kesulitan memperhatikan instruksi, sulit memelihara perhatian untuk suatu tugas tertentu, dan sering salah meletakkan benda pada tempatnya. Anak-anak ini biasanya sulit memperhatikan hal-hal detil, ceroboh, dan menolak tugas-tugas yang menuntut konsentrasi.
Beberapa gejala yang muncul dalam gangguan ADHD ini menimbulkan akibat yang mempengaruhi beberapa aspek dalam perkembangan anak, diantaranya dalam proses belajar kemungkinan memunculkan kesulitan belajar; dalam kehidupan sosial anak-anak dengan ADHD sering mengalami isolasi sosial sehingga harga dirinya cenderung rendah. Isolasi sosial dapat muncul karena anak-anak yang hiperaktif terkadang cenderung agresif dan kurang dapat mengikuti aturan atau menunggu giliran, sementara anak-anak yang inattentive cenderung menarik diri (NIMH, 1999).
Berdasarkan data yang disampaikan Departemen Pendidikan Amerika tahun 2003, diperkirakan di USA terdapat 1,46 sampai 2,46 juta anak (3%-5% dari populasi pelajar) yang mengalami ADHD. Anak laki-laki 4 sampai 9 kali lebih banyak didiagnosa ADHD, dan gangguan ini dapat ditemukan di semua budaya, meski dengan prevalensi yang berbeda-beda (U.S. Department of Education, 2003). Sayangnya, data tentang jumlah dan prevalensi anak Indonesia yang mengalami ADHD belum dapat saya temukan.
Anak-anak dengan ADHD biasanya menampakkan perilaku yang dapat dikelompokkan dalam 2 kategori utama, yaitu: kurangnya kemampuan memusatkan perhatian dan hiperaktivitas-impulsivitas.
Kurangnya kemampuan memusatkan perhatian dapat muncul dalam perilaku:
a. ketidakmampuan memperhatikan detil atau melakukan kecerobohan dalam mengerjakan tugas, bekerja, atau aktivitas lain.
b. Kesulitan memelihara perhatian terhadap tugas atau aktivitas bermain
c. Kadang terlihat tidak perhatian ketika berbicara dengan orang lain
d. Tidak mengikuti perintah dan kegagalan menyelesaikan tugas
e. Kesulitan mengorganisasikan tugas dan aktivitas
f. Kadang menolak, tidak suka, atau enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan proses mental yang lama, misalnya: tugas sekolah
g. Sering kehilangan barang miliknya, misal: mainan, pensil, buku, dll
h. Mudah terganggu stimulus dari luar
i. Sering lupa dengan aktivitas sehari-hari

Sedangkan hiperaktivitas-impulsivitas sering muncul dalam perilaku:
a. gelisah atau sering menggeliat di tempat duduk
b. sering meninggalkan tempat duduk di kelas atau situasi lain dimana seharusnya duduk tenang
c. berlari berlebihan atau memanjat-manjat yang tidak tepat situasi (pada remaja atau dewasa terbatas pada perasaan tidak dapat tenang/gelisah)
d. kesulitan bermain atau terlibat dalam aktivitas yang menyenangkan
e. seolah selalu terburu-buru atau bergerak terus seperti mesin
f. berbicara terlalu banyak
g. sering menjawab pertanyaan sebelum selesai diberikan. (Impulsivitas)
h. kesulitan menunggu giliran (Impulsivitas)
i. menyela atau memaksakan pendapat kepada orang lain (Impulsivitas)

Terkadang gejala tersebut juga diikuti oleh agresivitas dalam bentuk :
a. sering mendesak, mengancam, atau mengintimidasi orang lain
b. sering memulai perkelahian
c. menggunakan senjata tajam yang dapat melukai orang lain
d. berlaku kasar secara fisik terhadap orang lain
e. menyiksa binatang
f. menyanggah jika dikonfrontasi dengan korbannya
g. memaksa orang lain melakukan aktivitas seksual